آشنایی با مفاهیم دندانپزشکی و دستور العمل برای اسناد دندانپزشکی طبق تعرفه سندیکای بیمه گران

مقدمه
ناهنجاری بیماری های دهان و دندان از شایعترین بیماریهایی است که در تمام سنین عـمر احتـمال ابتـلا به آن وجود دارد و دارای ماهیت مزمن می باشد ارائه خدمان درمانی در این بیماری ها بسیار گران قیمت اسـت و بـخش عمده ای از آن نیز خارج از تعهدات بیمه می باشد اما نکته قابل توجه این است که با رقمی بسیار پایین با پیشگیری از ناهنجاری ها و بیمارهای دهان و دندان می توان هزینه کمتری صرف کرد.
بهداشت دهان و دندان در کشوراز جمله مقوله هایی است که همواره مغفول مانده و از این رو بیشترین مسائل و مشکلات در زمینه سلامت دهان متوجه درمان دندانهای خـراب اسـت در حـالی کـه مبحث پیشگیری می تواند از بروز بسیاری از بیماریهای دهان و دندان و افزایش هزینه های سلامت در حوزه دندانپزشکی به شدت جلوگیری کند.
لذا با افزایش سطح تحصیلات و بالا رفتن فرهنگ بهداشت در جامعه امروزه تعهد دندانپزشکی مـورد تقاضای کلـیه بیمه گذاران از شرکت های بیمه می باشد که کارشناسان می بایست دقت نظر بیشتری به نحـوه محاسبه و ارزیابی هزینه های دندانپزشکی داشته باشند.
بیمه خدمات دندانپزشکی (Dental plan)
پوششی که باز پرداخت هزینه های خدمات و درمان دندانپزشکی را فراهم می کند مراقـبت های پیشـگیری کننـده را نیـز در بر می گیرد و ممکن است این مزایا با مزایای پوشش درمانی دیگر نیز همراه و تـکمیل شود ویا ممکن است از طریق طرحی که جدا از سایر پوشش های بیمه ای است انجام شود.
حال بر آن شدیم تا جهت آشنایی با مفاهیم دندانپزشکی و همچنـین دستورالعـمل بـررسی اسناد دندانپزشکی مواردی را به شرح ذیل بحضور ارائـه نموده تا ضمن مطالعه شـاهد آشـنایی بیشتر کارشناسان شرکت بنیان سلامت از مفاهیم و چگونگی رسیدگی به اسناد باشیم.
تعریف انواع دندان
دندان به دو فک بالا و پایین تقسیم می گردد که هر فک شامل دو قسمت چپ و راست می باشد .با توجه به اینکه در زمان انجام خدمات دندانپزشکی ،دندانپزشک و بیمار به حالت آئینه در مقابل هم قرار میگیرند به همین علت که قسمت راست بیمار قسمت چپ دندانپزشک قرار می گیرد و بدین منظور دندانهای موجود در فکین به شرح ذیل تعریف می گردد.
نوشتن دندانها به شرح ذیل می باشد:
دندان های اطفال:
دندان های بزرگسال: 
                                                            
دندانهای دائمی:
در افراد بزرگسال حداکثر معادل 32 دندان که در هر نیم فک 8 دندان به ترتیب از دندان 1 تا 8 قرار می گیرد. دندان شیری :در اطفال حداکثر 20 دندان که در هـر نیـم فک 5 دندان به تـرتیب A،B،C،D،E نامیده می شـوند قرار می گیرند. • دندان های قدامی :به دندان های 1 تا 3 و یا A تا C هر نیم فک دندانهای قدامی می گویند که تک ریشه هستند و مسئول بریدن غذا می باشند.
دندانهای خلفی:
به دندانهای 4 تا 8 و یا D تا E هر نیم فک دندانهای خلفی می گویند که مسئول جویدن غذا می باشند.دندان 4 عموما 2 ریشه و دندانهای 5 عموما 1 ریشه دندانهای 6 و 7 عموما 3 ریشه مـی باشند و دندانهای 8 با توجه به موقعیـت آن که به عنوان دندان عقل نیز شمرده می شود 2 ریشه به بالا می باشد.
اصطلاحات و نام های دندان در دندانپزشکی:
A و 1 = سانترال
Bو 2= لترال
C و3= کانین
4 و 5 = مولراول و دوم
6 و 7 = مولر اول دوم
8=دندان عقل و یا مولر سوم نیز می گویند .
4-بخشهای دندانپزشکی : 
دندانپزشکی شامل 9 بخش بیماریهای دهان و تشخیص =اطفـال=ترمیم =پروتز= پریو(لثه)=فک و صورت =ارتودنسی و درمـان ریشه (اندو) و ایمپلنت می باشد.
1 -بخش بیماریهای دهان :
Oral Medicine Specialists)):تخصصی در دندانپزشکی  است که به امر تشخیص ناهنجاریها و بیماریهای بافتهای نرم و سخـت دهان می پردازد.این بیماریها ممکن است ویژه حفره دهان باشد و یا بخشی از یک بیماری عمـومی که علائم آن در ناحیه دهان پـرواز کرده است.
2 -بخش اطفال: 
تبصره :برای اطفال بیمارانی که سن آنها کمتر از 12 سال باشد ، جز اطفال هستند .
تذکر:برای همه درمان های اطفال ارسال فتوگرافی قبل و بعد الزامی است.
(Pedodonthes)  با توجه به اینکه نگهداری دندانهای شیری در حفظ و بقای دایم نقش به سزایی دارند می بـایست تا حـد امکان از کشیـدن و از دسـت دادن آنهـا جلوگیری نمود دندانپزشکی اطفال یک تخصص دندانپزشکی است که مـحدوده آن را  سن فرد تعیین می کند.پیشگیری و درمان بیماریهای دهان و دندان از دوران نوزادی و کودکی تا بلوغ به عهده متخصص این رشـته است .کودکان نیازمند مراقبتهای ویژه سلامتی نیز توسط متخصص این رشته درمان می شوند.
3 -بخش ترمیم:
(Restorative Dentist) تخصصی در دندانپزشکی است که به امر ترمیم و بازسازی دندانهای طبیعی و تامین زیبایی ظاهری دندانهای فرد می پردازد .
دونوع ترمیم دندانی وجود دارد:
الف) مستقیم    ب)غیر مستقیم
ترمیمهای مستقیم:در یک جلسه بلافاصله  پس از تلاش و آماده سازی حفره ،در محل قرار داده می شوند ،مـثل آمالـگام ،گلاس آینومر،رزین  آینومر و بعضی ترمیمهای رزین کامپوزیت.
ترمیمهای غیر مستقیم:معمولا نیاز به دو یا چند جلسه درمان دارند.
در جلسه اول، دندانپـزشک دنـدان را تـراش داده و آمـاده می سازد و از ناحیه ای که باید ترمیم شود،قالب به لابراتوار دندانپزشکی فرستاده می شود که ترمیم را در آنـجا می سازد.
 در جلسه بعـدی،دندانپـزشک ترمـیم آمـاده  شده را به حفره با سمان می چسباند و در صـورت لـزوم آنرا تصـحیح می نماید .مثل اینله ،آنله،  ونیرهای ساخته شده از طلا ،آلیاژهای فلزی سرامیک یا کامپوزیت .
4-بخش پروتز:
پرسـتودنتکس(تخصص پروتزهای دندانی-prosthodontics) شاخه ای از دنـدانپزشکی اسـت که به بازسازی و حفظ عملکرد دهان ،راحتی،سلامتی و زیبایی بیمار می پردازد. بازسازی و ترمیم دندانهای طبیعی و یا جایگزینی دنـدانها و بافتـهای فکی ،صـورتی از دست رفته با جایگزین های مصنوعی ،در حیطه عملکرد این رشته است و به دو بخش ثابت و متحرک تقسیم می گردد:
پروتز ثابت :منظـور از پروتـز در دندانپزشکی ،دندانهای مـصنوعی می باشند و پروتز ثابت به پروتزی اطلاق می گردد که بر روی دندان به دندانهای پایه چسب خورده و ثابت می گردد.
پروتز متحرک :
الف)پروتز متحرک پارسیل:به پروتزی اطلاق می گردد که با گیره های فلزی با وسایلی که به آنها اتصالات دقیق اطـلاق می شود به دندانهای طبیعی شما متصل می شود.
ب)پروتز کامل :به پروتزهایی اطلاق می گردد که در فک های بی دندانی به صورت دست دندان کامل جایگزین دندانهای از دست رفته می شود.
5 -بخش پریو(لثه) 
پریودنتکس (تخصص بیماریهای لثه periodontist  )این تخصص به پیشگیری و درمـان بیماریهـای بافتهای حـمایت کننده مجاور دندانها و حفظ سلامت ،عملکرد و زیبایی این ساختار ها (لثه ،استخوان فک و ….)می پردازد.
6 -بخش فک و صورت :
جراحی فک و صـورت و دهـان (Oral and masxillofacial surgery ):تخصصـی در دندانپـزشکی اسـت که شامـل تشخـیص جراحی و درمانهای کمکی بیماریها ،صدمات و نقایص عملکردی و زیبایی بافتهای نرم و سخت ناحیه دهان و فک و صورت می باشد.
7 -بخش ارتودنسی :
ارتودنیکس(متخصص ارتودنسی-Orthodontist )این تخصص بخـشی از دندانپزشکی اسـت که در ارتباط با کنترل هدایت و تصـحیح بافتهای دهانی صورتی در حال رویش یا بالغ می باشد مثل وضعیت هایی که نیاز به جا به جایی دندانها دارد.تصحیح روابط نامـناسب فکی و دندانی ،تنظیم و تصحیح روابط بین دندانها و استخوانها ی سر و صورت ،مسئولیت اصلی ارتودنتیست ،تشخیص ،پیشگیری ،تغییر و درمان انواع جفت شدن (اکلوژن)غلط دندانها و تغییرات بافتهای مجاور آنها می باشد.
8 -بخش درمان ریشه : اندودنتیکس (متخصص اندو Endodontist) دندان مرکب از یک ساختمان سختی است که بافت نرم زنده ای را احاطه کـرده اسـت.این قسمت نرم مرکزی ،پالپ(در اصطلاح عامیانه ،عصب)نام دارد که شامل عروق خونی و اعصاب می باشد .پوسیدگـیهای دنـدانـی اگر درمان نشوند ،بعد از تخریب مینا و عاج به پالپ رسیده و باعث التهاب و ناراحتی آن می گردند.علاوه بر پوسـیدگی ،عوامـل دیگری چون سابقه ضربه ناگهانی به دندان پر کردگی های عمیق شکستگی و ترک دندان ،تحلیل و سـایش شـدیـد دنـدانها و بیمـاریهای پیشرفته لثه در ایجاد آماس و بیماری پالپ نقش دارند که اندودنتیست وظیفه و درمان پالپهای آماسی و بیمار شده را به عـهده دارد یا درمان دندانهایی که دارای عصب کشی ناقص و یا عفونی را بعهده دارند. از فوائد معالجه عصب حفظ دندان و حفظ استخوان نگهدارنده آن می باشد.
خدماتی که نیازبه ارائه فتوگرافی بعد از درمان دارند :
1 – ارتودنسی (فوتوگرافی و سمالومتری)
2 – ایمپلنت:  ایمپلنت دندان ثابت (پانورکس قبل و بعد )
                     اوردنچر (پانـورکـس قبل -پانورکس و فتوگرافی یا ویزیت برای بعد)
3 – SM درصورت عدم معاینه بیمار
4 – روکش استیل SSC (در صورت عدم معاینه بیمار)
5 – ثابت گارد
6 – پروتز های ثابت(در صورتی که پارنوکس قبل داشته باشد –فتوگرافی بعد مورد قبول است)
7 – اسپیلینت دندان (در صورت عدم معاینه بیمار)
خدماتی که نیاز به ارائه CBCT دارند:
پیوند استخوان برای ایمپلنت CBCT قبل از عمل
اصطلاحات:
AF)) یا AMF )) آمالگام فیلینگ پرکردگی با آمالگام
CF)) ترمیم با کامپوزیت
MO))یا DO)) ترمیم دو سطحی
RCT (روت کانال ترابی ) درمان ریشه
LC)) لایت کبور
(PA) رادیو گرافی پری اپیکال
MOD برگردانی سه سطحی
ReEndo روت کانال مجدد
OPG رادیوگرافی پانورکس
CL افزایش طول تاج کلینیکی
Crop روکش
Bridge پونتیک
Scaling جرمگیری
SM فضانگهدارنده
بخش محاسبه اسناد دندانپزشکی :
محاسبه در هنگام محاسبه نوع خدمت دندانپزشکی میبایست به موارد ذیل توجه نماید:
1 – ویزیت شامل معاینه کامل دهان و دندانها ،تکمیل پرونده،ارائه طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ،گرافی و آزمایش می باشد .در صورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر و ویزیت منتهی به درمان قابل پرداخت نمی باشد .
2 – در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست.
3 – برای روکش استیل ضد رنگ SSC معاینه بیمار یا ارائه فوتوگرافی یا رادیو گرافی قبل و بعد از درمان الزامیست.
4 – روکش حتی یک واحد نیاز به رادیوگرافی دارندو در صورتی که 2 واحد یا بیشتر باشد پانورکس قبل و بعد الزامی می باشد.روکش دندانهای واتیال غیر قابل پرادخت (برای مراکز)
5 – برای روکش و بریچ تمام پرسلن یا زیر کونیوم ارائه پانورکس قبل و فوتوگرافی بعد از درمان الزامیست همچنین صرفا در دندانهای قدامی با ذکر علت انتخاب درمان قابل پرداخت می باشد.
6 – در خصوص دست دندان مصنوعی یک فک یا دو فک و پلاک پارسیل کروم کبالت (پروتز در ناحیه فاقد دندان با استفاده از فلز کروم کبالت)جهت مراکز طرف قرارداد و هزینه های متفرقهخ ارسال پانورکس قبل و فتوگرافی بعد از درمان الزامی می باشد.
7 – جهت ترمیم 3واحد و بیشتر از 3 واحد ارائه OPG قبل و رادیو گرافی بعد از درمان الزامی می باشد.
8 – جهت هرگونه جراحی لثه نیاز به ارائه OPG قبل از درمان میباشدکه هزینه پس از تایید دندانپزشک معتمد قابل پرداخت خواهد بود.
9 – جهت درمان رزکسیون –جراحی دندان عقل در نسخ نرم و سخت همی شکستن و قطع ریشه –جراحی کانین نهفته و جراحی تومورها با کیست نسخ نرم و آلوئولوپلاستی نیم فک میبایست رادیوگرافی قبل و بعد ارائه گردد.در کلیه موارد فوق هزینه قلب و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد.
10 – هزینه ارتودنسی پس از ارائه گرافی های پانورکس و سفالومتری وفتوگرافی بیمار قبل از انجام خدمات و پس از تایید پزشک فتوگرافی یا معاینه بیمار پس از چسباندن پراکت ها و تحویل پلاک الزامی است. *درصورت شروع درمان در زمان قرارداد: ابتدا فوتوگرافی اولیه بیمار رویت شده و پس از تایید درمانی بودن هزینه توسط دندانپزشک معتمد پرداخت براساس تعرفه زمان شروع درمان می باشد .پس از نصب سیم و پراکت پرداختها براساس مبلغ اقساط پرداخت شده با کنترل کاردکس صورت می پذیرد. به دلیل انجام ارتودنسی در سالهای پیاپی،هزینه براساس تعرفه سال شروع درمان و تا سقف تعهد سال جاری پرداخت می گردد. *درصورت شروع درمان قبل از شروع پوشش بیمه ای: چنانچه تاریخ شروع در سال قبل از شروع پوشش بیمه ای فرد باشد و تداوم درمان در تاریخ اعتبار قرارداد جاری باشد. ارائه فوتوگرافی اولیه و تایید درمانی بودن هزینه توسط دندانپزشک معتمد لازم بوده و سپس پرداخت براساس فاکتور هایی که بیمار در سال جاری قراردادی ارائه می نماید با رعایت تعرفه و تمام ضوابط قراردادی قابل پرداخت می باشد.
11 – ترمیم و پرکردن مجدد دندان جهت یک دندان مشخص در کمتر از یکسال شکست ذکر شود و در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر ،یک سطح اضافه می شود.
12 -جهت روکش مجدد دندان جهت یک دندان مشخص تا 2 سال غیر قابل پرداخت می باشد.
هزینه هایی که فقط توسط دندانپزشک متخصص همان رشته می بایست صورت پذیرد:
1 – پالیکتومی
2 – پلاک ارتودنسی
3 – پلاک عادت شکن
4 – پلاک فانگشنال
5 -رزکسیون اپیکال خلفی یک ریشه، دو ریشه و سه ریشه در بخش Endo و جراحی فک و صورت جراحی فک و لثه
6 -جراحی لثه به روش فـلب
7 – دیسـتال وج
8 – کورتاژ زیر لثه هر فـک
9 – ژنژیـوکتومی
10 -جـراحـی پیوند لثه
11 -آمپوتاسیون ریشه
12 -بیوپسی نسج نرم
13 -بیوپسی نسج سخت
14 -اکسپوز دندان جهت ارتودنسی
15 -ایمپلنت جراحی فک
16 – جراحی کیست داخل استخوان با تومورهای کوچک
17-آلوئولوپلاستی
18 -وستیبولو پلاستی
19 -بستن سینوس
پس از محاسبه صورت هزینه و اعمال تعرفه تنظیم آنالیز بر اساس نوع صورتحساب جهت ثبت آنالیز و صدور حواله بشرح ذیل می باشد:
1 – آنالیز هزینه های دندانپزشکی مربوط به صورتحسابهای مراکز درمانی طرف قرارداد.
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب
1 -عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین  open Reductoin
2-بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
3 -رزکسیون فک
4 -رزکسیون کندیل فک
5- رزکسیون زبان
6 -عمل جراحی باز در آرج زیگما
7- جراحی بر بدن و برداشتن غده بزاقی
8- جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گنجگاهی
9- عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی
10 -بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است .